2022年9月25日以前に新型コロナウイルス感染症と診断された場合は、新型コロナウイルス感染症は災害（ケガ）として各種共済金のお支払い対象としています。そのため、申告書にも「ケガ」との記載があります。

「ケガをした日」には陽性反応が出たPCR検査や抗原検査等の検査日をご記入ください。検査を実施せず医師の診断により陽性となった場合は医師の診断日をご記入ください。

「請求内容」には、療養（治療）終了までの経過をご記入ください。

「通院・入院した医療機関名」には、自宅療養のみの場合は「自宅療養」とご記入ください。医療機関で入院やホテルで療養を行った場合は、当該施設名と電話番号をご記入ください。

入院期間をご記入いただく欄には、自宅療養や施設で医師または保健所の指示により療養（治療）した場合は、その期間をご記入ください。
※自宅またはホテルでの療養については、就業制限解除日までが対象期間となります。

【記入例】
お手元の申告書に合った記入例をご参照ください。
《記入例タイプ1》　《記入例タイプ2》
※「『新型コロナウイルス感染症』による共済金請求のための申告書」をお持ちの方は、専用の記入例はございません。申告書の各項目の注意書きをご確認いただき、ご記入ください。


My HER-SYS（マイハーシス）の「療養証明書画面」も、「医療機関・保健所・行政等が発行した書類」としてご利用いただけます。プリントアウトした「療養証明書画面」を他の請求書類とともにご返送ください。
※My HER-SYS（マイハーシス）とは
※My HER-SYS（マイハーシス）の機能は2023年9月30日をもって停止いたします。My HER-SYS（マイハーシス）の療養証明書でご請求される方は、2023年9月30日までに、保存・印刷等をしていただきますようお願いいたします。