以下よりダウンロードいただくか、コープ共済センター（コールセンター）へお問い合わせください。

診断書・確認書取得時の注意事項

診断書の提出が必要な方がご利用ください。
請求書類の詳細については、こちらをご確認いただくか、以下のコープ共済センター（コールセンター）へお問い合わせください。

• 診断書・確認書の取得にかかる費用については、原則契約者様のご負担となります。

• 診断書の記入は必ず治療された医療機関へご依頼ください。契約者様にてご記入なさらないようご注意ください。

• お支払いの可否は書類提出後の判断となるため、書類を取得いただいてもお支払いできない場合があることをご了承ください。

• 《あいぷらす》がん特約のご契約でがんの治療に対してのご請求をされる場合、以下③の（がん特約加入者用）の書類をご提出ください。

• ご請求いただく際には以下の書類以外に請求書・申告書・同意書等の書類をご提出ください。

• 印刷は必ず規定の用紙サイズで行ってください。

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ＣＯ･ＯＰ共済所定診断書（共済金請求用診断書）一覧

① 生協所定入院・手術診断書（治療証明書）
※ケガ通院請求がない場合に使用
※A4片面印刷

② 生協所定入院・手術・通院診断書（治療証明書）
※A4片面印刷

③ 生協所定入院・手術・通院診断書（治療証明書）（がん特約加入者用）
※《あいぷらす》がん特約のご契約でがんの治療に対してのご請求をされる場合、こちらの書類をご提出ください。
※A4片面印刷

④ 生協所定MEDICALCERTIFICATE（英文診断書）
※A4両面印刷

⑤ 生協所定死亡診断書（死体検案書）
※A4片面印刷

⑥ 生協所定障害診断書（治療証明書）
※A3両面印刷

ＣＯ･ＯＰ共済所定確認書（共済金請求用確認書）一覧

⑦ 生協所定入院期間・通院日確認書
※A4片面印刷

⑧ 生協所定入院期間確認書
※A4片面印刷